В первый раз — на настоящем пациенте
«Посмотри, сделай, научи»
Наставничество и растущая ответственность работают. «Один раз посмотрел — готов» — нет.
В медицине до сих пор повторяют формулу «see one, do one, teach one»: посмотри одну операцию, сделай одну, научи одной. Её связывают с Уильямом Холстедом, который в больнице Джонса Хопкинса создал первую в США хирургическую резидентуру. Рассказываем, как была устроена эта система, почему формула — упрощение и что пришло ей на смену.
Хирург, который учился на себе
В 1884 году нью-йоркский хирург Уильям Холстед прочитал сообщение Карла Коллера: кокаин обезболивает глаз. Холстед с коллегами начал проверять, как кокаин блокирует нервы, — на себе. Опыты удались, но Холстед стал зависимым. Позже кокаин сменился морфием, и от зависимости он так и не избавился.
В 1889 году в Балтиморе открылась больница Джонса Хопкинса. Холстед стал там хирургом, а через год — главным хирургом. Он учился в Европе и видел, как немецкие клиники готовят врачей: долго, внутри больницы, под присмотром старших. Холстед устроил так же. После интернатуры молодой врач шесть лет был ассистентом и ещё два — старшим хирургом-резидентом. Резиденты в буквальном смысле жили при больнице.
Система была пирамидой: внизу много молодых врачей, наверху — единицы, дошедшие до конца. Каждый учил тех, кто ниже. Модель Холстеда разошлась по американским больницам и почти без изменений прожила весь XX век.
Формулу «посмотри одну, сделай одну, научи одной» приписывают Холстеду, но откуда она взялась на самом деле, неизвестно. Это скорее присказка, чем правило. Зато она точно передаёт дух системы: учиться на настоящих пациентах, сразу и с растущей ответственностью.
В 2002 году хирург Нил Сеймур и коллеги проверили альтернативу. Шестнадцать резидентов разделили пополам. Одна группа тренировалась на виртуальном симуляторе, пока не вышла на уровень экспертов, другая — нет. Потом все удаляли желчный пузырь настоящим пациентам. Группа с симулятором работала на 29% быстрее и ошибалась примерно в шесть раз реже.
реже ошибались в операционной резиденты, которые сначала тренировались на симуляторе (Сеймур и коллеги, 2002)
Как учили при Холстеде
- Посмотрел операцию
- Следующую сделал сам — на пациенте
- Показал младшему
Как учат теперь
- Посмотрел и разобрал
- Отработал на симуляторе до уровня эксперта
- Сделал на пациенте под присмотром
- Показал младшему
Модель Холстеда — лестница внутри больницы. Формула из трёх глаголов описывает один её пролёт.
Посмотреть
Молодой врач ассистирует старшему и видит операцию целиком. Наблюдение начинается с первого дня, в настоящей операционной.
Сделать
Следующую такую операцию он делает сам, под присмотром. Ответственность растёт ступенями: сначала отдельные этапы, потом всё вмешательство.
Научить
Освоив процедуру, резидент показывает её младшим. Объясняя, он лучше понимает, что делает сам.
Жить при больнице
Резиденты были доступны круглые сутки. Практики много: учились на потоке пациентов.
Пирамида
До вершины доходили немногие. Отбор по ходу учёбы был частью системы.
Наставничество и растущая ответственность работают. «Один раз посмотрел — готов» — нет.
Резидентура Холстеда выпустила поколения сильных хирургов, и её костяк — долгая практика под присмотром — жив до сих пор. Но формула «по одному разу» проверки не выдерживает. Хирургические навыки осваиваются за многие повторения, а первые попытки на пациентах — самые рискованные.
Исследование Сеймура и коллег стало одним из главных аргументов за симуляцию. В рандомизированном слепом эксперименте резиденты после симулятора удаляли желчный пузырь на 29% быстрее, а ошибок у них было в среднем 1,19 за операцию против 7,38 у контрольной группы. Выборка маленькая — 16 человек, — но результат подтолкнул больницы к тренажёрам.
Авторы обзора 2013 года Сандра Коцис и Кевин Чанг формулу защищают: по их мнению, она остаётся применимой, если добавить к ней принципы обучения взрослых, наставничество и симуляцию. Иначе говоря, «посмотри» и «научи» остаются, а «сделай» сначала переезжает на тренажёр.
Пациент как тренажёр
У каждого хирурга есть первая самостоятельная операция, и у кого-то из пациентов она — первая. Модель перекладывает риск обучения на них.
Одного раза мало
Навык требует многих повторений с обратной связью. Формула создаёт иллюзию, что достаточно увидеть.
Изнурительно
Жизнь при больнице обернулась бесконечными сменами. Рабочие часы резидентов в итоге ограничили — и теперь спорят, хватает ли им практики.
Учит не каждый
Хороший хирург не обязательно хороший учитель. Шаг «научи» часто сводится к «покажи, как делаешь сам».
Методологу
Сохраните три шага, но вставьте между «посмотри» и «сделай» тренажёр: симуляцию, кейс, ролевую игру. Ошибки должны случаться там, где они ничего не стоят.
Автору курса
Не верьте в «посмотрел — понял». После каждого показа нужна практика с обратной связью — и не одна попытка, а серия.
Эксперту и преподавателю
Используйте «научи» как проверку: попросите ученика показать приём новичку. Где он запнётся, там слабо его собственное понимание.
Себе
Осваивая новый навык, сначала тренируйтесь там, где ошибка ничего не стоит: на черновике, на копии, на тестовом проекте. И только потом — на настоящем.
Выберите процедуру, которую ваши ученики обычно впервые делают «вживую». Придумайте для неё 15-минутную тренировку без риска и посчитайте, сколько ошибок она поймает до настоящего дела.
- Neal E. Seymour et al. Virtual Reality Training Improves Operating Room Performance // Annals of Surgery, 2002
- Sandra V. Kotsis, Kevin C. Chung. Application of the «See One, Do One, Teach One» Concept in Surgical Training // Plastic and Reconstructive Surgery, 2013
- Gerald Imber. Genius on the Edge: The Bizarre Double Life of Dr. William Stewart Halsted, 2010