Сначала пациент, потом анатомия
Проблемное обучение в медицине
Врачи лучше общаются и держатся в неопределённости. Медицинские знания — примерно как у обычных выпускников.
Студентам-медикам не читают курс биохимии. Им дают пациента с жалобами, и группа сама решает, что нужно узнать, чтобы понять, что с ним. Рассказываем, как проблемное обучение появилось в Макмастерском университете, почему его выпускники лучше общаются с пациентами — и почему знаний у них не больше, чем у обычных врачей.
Двадцать студентов без лекций
К 1960-м жалоба на медицинское образование была старой. Первые годы студенты зубрят анатомию, физиологию и биохимию, а до пациентов добираются потом. Многое из выученного кажется им не связанным с практикой и быстро забывается.
Основатели нового медицинского факультета Макмастерского университета в Гамильтоне решили построить учёбу наоборот. 2 сентября 1969 года первые 20 студентов начали учиться по программе, которая выглядела вызовом всей отрасли. Курс длился три года и шёл круглый год. Предметов в привычном смысле не было. Принимали даже людей без естественнонаучного образования. Экзамены заменили отзывы одногруппников и руководителя группы.
Вместо лекций — пациент на бумаге. Группа из нескольких студентов получала описание случая и разбиралась: что мы уже знаем, чего не понимаем, что нужно выяснить. Потом каждый уходил искать ответы в книгах и статьях, а на следующей встрече группа складывала знания вместе. Наставник не читал лекцию, а следил, чтобы рассуждение не уходило в сторону.
В 1971 году в Макмастер пришёл невролог Говард Барроуз. До этого он прославился тем, что начал обучать актёров играть пациентов для тренировки студентов. Барроуз описал метод, дал ему теорию и в 1980 году вместе с Робин Тэмблин выпустил книгу, по которой проблемному обучению учились другие школы.
Скептики предсказывали, что выпускники без системных курсов будут плохими врачами. Первые 19 выпускников вышли в мае 1972 года. Метод подхватили в Маастрихте и по всему миру, а позже — в инженерных школах, праве и экономике. Спор о том, учит ли он лучше, идёт полвека.
студентов первого набора медицинской школы Макмастера начали учиться без лекций 2 сентября 1969 года
Обычная медшкола
- Сначала лекции по предметам
- Пациенты — через пару лет
- Экзамены по дисциплинам
Макмастер, 1969
- Сначала случай пациента
- Группа решает, что нужно узнать
- Знания ищут сами и приносят в группу
- Наставник спрашивает, а не читает лекцию
Главное правило: проблема идёт раньше знаний. Студент учит физиологию, потому что без неё не понять конкретного пациента.
Случай первым
Группа получает описание пациента или ситуации ещё до того, как изучала тему. Правильного ответа в описании нет.
Что мы знаем и чего не знаем
Группа обсуждает случай, выдвигает гипотезы и составляет список вопросов, на которые пока не может ответить.
Цели учёбы
Из этого списка группа формулирует, что каждому нужно изучить к следующей встрече.
Самостоятельный поиск
Между встречами студенты читают учебники, статьи, ходят на консультации. Объём работы большой, но он привязан к случаю.
Синтез
На следующей встрече группа делится найденным, проверяет гипотезы и возвращается к пациенту: что теперь понятно.
Наставник, а не лектор
Руководитель группы задаёт вопросы и следит за ходом рассуждения. Готовых ответов он не даёт.
Врачи лучше общаются и держатся в неопределённости. Медицинские знания — примерно как у обычных выпускников.
Ранние обзоры начала 1990-х показали: студентам проблемное обучение нравится больше, а по знаниям разница невелика и бывает в обе стороны. В 2000 году Джерри Колливер заключил, что убедительных данных о лучших знаниях или клинической работе нет.
В 2008 году систематический обзор в канадском медицинском журнале CMAJ посмотрел на врачей уже после выпуска. В 13 исследованиях выпускники проблемных программ сильнее всего выделялись в социальных и когнитивных навыках: в умении действовать в неопределённости, в этических и правовых вопросах, в общении с пациентами и в самостоятельной учёбе.
В 2009 году Хенк Шмидт с коллегами собрали 270 сравнений выпускников Маастрихта с выпускниками обычных программ. Маастрихтцы заметно лучше в общении и практических навыках, реже бросают учёбу и быстрее заканчивают. По знаниям и диагностическому мышлению разница в их пользу, но небольшая.
Не знания, а люди
Возможно, дело в отборе: в проблемные программы идут и поступают другие студенты. Сравнить выпускников честно трудно, ведь случайно их не распределяют.
Мало руководства для новичков
Киршнер, Свеллер и Кларк в 2006 году отнесли проблемное обучение к методам с минимальным руководством, которые проигрывают явному обучению. Сторонники отвечают, что в хорошей группе руководства много.
Дорого
Маленькие группы с наставником требуют гораздо больше преподавательского времени, чем лекция на сто человек.
Метод размывается
Под названием «проблемное обучение» сегодня скрываются очень разные программы. Поэтому результаты разных школ трудно сравнивать.
Методологу
Стройте модуль вокруг реальных случаев, а теорию подавайте как ответ на вопросы, которые случай поднимает. Но держите рядом краткие справочные материалы: новичку искать всё с нуля слишком долго.
Автору курса
Пишите случаи, в которых знания одного предмета не хватает. Пусть пациент с одышкой потребует и физиологии, и фармакологии, и разговора с родственниками.
Эксперту и преподавателю
В роли наставника задавайте вопросы «Почему вы так думаете?» и «Что нужно проверить?». Не отвечайте за группу, даже если видите ошибку, — лучше спросите, что её опровергло бы.
Себе
Начинайте новую тему с реальной задачи, которую хотите решить. Выпишите, чего вам не хватает для решения, и учите именно это.
Опишите на полстраницы реальный случай из вашей области без готового диагноза. Дайте группе 15 минут: составить список «знаем / не знаем / нужно выяснить». Посмотрите, насколько список совпадёт с вашей программой.
- Howard S. Barrows, Robyn M. Tamblyn. Problem-Based Learning: An Approach to Medical Education, 1980
- Jerry A. Colliver. Effectiveness of problem-based learning curricula: research and theory. Academic Medicine, 2000
- Gerald C. H. Koh et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency: a systematic review. CMAJ, 2008
- Henk G. Schmidt et al. Constructivist, Problem-Based Learning Does Work: A Meta-Analysis of Curricular Comparisons Involving a Single Medical School. Educational Psychologist, 2009